【编者按】
虽然新的医改方案涉及到诸多方面，但是医疗费用的筹集和支付及其管理是最核心和最重要的问题，或许这正是医改方案迟迟难以出台的重要原因之一。医疗费用的筹集是采用现收现付制度(德国模式)，还是以财政和税收为支撑？医疗费用的支付是采用DRG（美国的按疾病诊断分类的支付系统）支付模式，还是要探索出新的更好的模式？对此，社会各界均有不同的看法和建议，甚至形成了不同的“学派”，成为社会关注的热点问题。
在本期论坛版选登的文章中，几位业内人士针对上述问题，从不同的角度进行的各自的阐述，在一定程度上反映了社会上的不同观点。希望读者能对其观点进行分析和思考，进而参与到这场大讨论中来，为新的医改方案献计献策。
结合国情，借鉴DRG支付模式
□河南省平顶山市平煤医疗集团总医院 王秋冬
医改方案中，医疗费用筹资和支付及管理是核心问题。本文中，笔者想就支付模式发表自己的观点。
一种支付模式是否适应我国的医疗改革需要，不仅取决于该模式是否高效，还要看是否符合我国实际情况，是否为老百姓所接受，是否为医疗机构认可，是否有利于节约卫生资源，是否有利于减轻国家与患者的经济负担。目前，世界各国采用的医疗费用的支付方式各有特点。笔者在比较了德国的现收现付制度与美国的DRG支付模式的利弊后认为，DRG支付模式可以为我国所用。
首先，让我们了解一下DRG支付模式。DRG支付模式是被全球广为学习和关注的一种模式。作为美国Medicare（为老人和残疾人提供联邦健康保险）支付系统的一部分，DRG是一种按项目付费的体系，主要支付住院费用。DRG的核心思想是：对病人的诊断进行分类，支付的费用反映同一分类中所有病人的费用平均值，此外，相应的费用支付按照每年的医院数据进行更新。DRG程序公开，且每年不断更新，为外部监督和投入提供了便利。DRG的影响包括：效率低下的医院会处于不利境地，从而迫使其降低成本，提高效率；在以全国平均成本进行支付的情况下，高成本的医院会感到财务压力。
笔者认为，这种模式比较适合我国目前的医疗现状，可以有效地缓解老百姓看病难、看病贵的问题，能促使医院提高医疗技术，优化就诊流程，降低患者治疗费用，也有利于医疗机构之间相互竞争。这种模式与我国各地卫生主管部门推行的单病种费用限价制度有些类似――根据各地医疗市场的实际和经济发展水平、财政支付能力等，对某一种疾病的费用进行的最高限价，就是参考当地某种疾病治疗的平均费用。DRG支付模式采用同一类疾病中所有费用的平均值是比较科学的，一般来说也比较容易被人们接受，同时也有利于成本较高的医院降低医疗费用，控制医疗成本。这种模式的程序是公开的，是一个动态的支付过程，这样做为外部监督和投入提供了便利，而这一点非常重要。我国当前的医疗费用居高不下，其中有多种影响因素，而监督机制不健全、效率低是重要的影响因素之一。
总体来讲，DRG支付模式有四个突出的优点。一是控制了总的治疗费用，有利于节约治疗费用、优化医疗资源。DRG支付模式可限制医院过度治疗、过度用药、过度检查的不负责行为，从而减少或避免了不合理的治疗费用。二是有利于降低医院成本，提升医疗机构的效率，打破医疗机构以往吃“大锅饭”的局面。三是维护了患者利益。DRG支付模式采用某一疾病的平均费用，可以最大限度地让同一种疾病的大多数患者享受到这项政策优惠，也可让大多数医院能够接受，是医患双赢的举措。四是便于监督检查。过去我国很多地方都实行了单病种费用制度，但是实施效果并不好，关键就在于监督机制不健全，不便于监督。而DRG支付模式程序公开，患者有知情权，监督起来有据可查。
除了上述优点之外，Medicare支付给医生的报酬是和DRG支付系统分开的，这就实现了提高医院管理机制和对医生的激励机制的统一，割裂了医生和费用之间的关系，有利于减少医药卫生领域回扣问题的发生，有利于杜绝滥用高价药物和滥用检查等，使治疗费用更加合理。这是解决我国医院存在的开药提成、开单提成的最好方法之一。这种支付方法会促使医院提供更高质量的服务，值得期待。有些人担心这种支付模式为医疗机构带来的财务压力可能会导致其减少一些必要服务的提供，但是事实证明，美国推行这种制度后，并没有出现这种现象。
笔者相信，只要我们把DRG支付模式与我国国情相结合，根据国情对其进行改造和完善，就一定能够使其在我国医疗卫生体制的改革和今后医疗体系的运作中发挥良好的作用。
切合实际，体现中国特色
□安徽省岳西县食品药品监督管理局 张燕飞
医疗服务的筹资和付费、管理方式是医疗保障的一个重点，也是争议最多的一个问题。目前，主流舆论分成两派：或倾向于采取德国的社会医疗保险模式，或支持采取美国的按诊断相关分类付费，即DRG支付模式。
那么，这两种模式是否符合我国医改的需要呢？笔者认为，基于各国的社会经济状况和医疗保障水平的不同，中国医改无论借鉴或吸取哪个模式的经验，均要考虑自己的现实条件，探索出一条有自身特色的医改道路。
在医疗服务筹资方面，由于我国的社会总体经济水平不高，各地区、的发展水平不平衡，加上人们的医疗资金储备意识不强，这就要求我们必须采取政府主导下的个人、企业出资与财税保障相结合的复合型筹资方式，在保证人人享有医疗服务的前提下，实现医疗资源的合理再分配。
首先，对于卫生防疫、生育保健等公共卫生领域，由于涉及到公民的基本人身权利和传染性疾病的防治等问题，应该全部由政府提供资金支持。其次，对于经济水平相对较低的农村地区，应继续推行农村合作医疗体制，坚持以政府出资为主、农民自筹为辅的综合筹资方式，鼓励有条件的农民自主参加各类商业医疗保险。对贫困户、五保户等民政救助对象，可以实行免收、先收后付方式，或乡镇、村代缴等政府出资方式，以保障其享受医疗服务。第三，对城镇居民可采取分级筹资方式，即对包括个体工商户在内的营业额达到税收起征点以上的企业和各事业单位员工，实行强制性商业医疗保险制度；对营业额在税收起征点以下的企业职工，以及其他城镇居民，可参照农村合作医疗的模式，实行个人与政府出资相结合的综合筹资方式；对生活水平在最低生活标准以下的城镇居民，可参照农村贫困户的标准，由政府负责其医疗服务费用的支付。
在医疗资金的支付方面，既要保证资金的及时到位，更要保证资金的合理使用，严防资源浪费。首先，为保证资金的专款专用，医疗服务资金应实行以医疗卫生机构为对象的对口补偿机制。其次，为防止医疗机构在利益的驱动下开“大处方”或过度治疗，应吸取美国的医改经验，采取按病种付费的方式，通过限定不同病种的最高医疗费用和各病种的平均医疗费用，一方面防止医疗资源及资金浪费，另一方面也可有效防止医疗机构为追求利益最大化而“选择病人”。第三，由于受到医疗资金不足等方面的限制，目前我国的医疗补助对象主要限于住院病人，为了防止由此引发的“诱导住院”现象，应该设定住院百分率，将门诊数与住院数比例限定在合理范围内。第四，为保证所有人都能得到及时的医疗服务，可实行医疗机构服务费用部分垫付制，对属于医疗补助对象范围内病人的医疗服务费用，按照补助比例的标准，由提供服务的医疗机构先行垫付，以此解决少数患者筹措医疗费的困难。第五，对防疫、保健所需费用，可由政府按照各地实际防疫、保健对象数，向承担防疫保健义务的机构直接拨付相应资金。第六，对医改补助对象的医疗费用实行按比例补助制度，这既可减轻财政负担，弥补医疗经费的不足，又有利于提高公众对医疗费用合理性进行监督的主动性。第七，对商业医疗保险金的支付由保险公司独立核算与支付。第八，逐步完善医疗救助体系，对民政救助对象或城市低保对象，由政府对其医疗补助以外的缺口费用部分实行专项补助。
医疗资金的管理应与资金的筹集与支付方式相适应。对商业医疗保险部分，应由商业保险公司自行筹集与管理。对由个人和政府共同出资的基本医疗保险部分，可由社会保险部门集中管理。基于卫生行政部门与医疗卫生机构之间的直接隶属关系，为防止医疗资金的不合理分配，不建议由卫生行政部门对医疗资金进行直接管理。
医药分开，预付制起关键作用
□上海市流通经济研究所医药流通中心 代航
医药分开是医改方向之一。笔者认为，医药分开包括几点：门诊药房从医院药房中分离出去，现阶段要让社会零售药店与门诊药房处于相同或相当的竞争地位，即零售药店要能分享医生处方；建立“医生诊疗处方，药师审方调配”的现代医药流通体制；医院主要靠提高医疗服务水平或质量求得生存发展，专业（营）药店以卖药为自己的主营收入；患者的自我药疗意识不断加强，并能自主选择就医买药的合法场所。
鉴于此，医保预付制将对医药分开起到关键作用。
目前，我国的医疗保障制度体系正经历从工会报销制到医保预付制的转型过程。在工会报销制度下，患者在医药消费上基本没有选择权，患者在医院就医买药有利于报销，而到定点药店购药报销起来相当麻烦。因此，即使社会零售药房的药价便宜，选择性强，相当多的医保患者也宁愿选择到医院药房购药。而医保预付制能在一定程度上解决此类问题。
首先，医保预付制的核心是国家充当医疗服务和医保药物的购买者，同时又是医保资金的筹集者和结算者。医疗机构和零售药店所面对的购买者，不再是先前众多的、分散的个人，而是有相当议价能力和拥有多种支付能力、支付方式的医保基金管理机构。先前处于相对弱势地位的患者，将在医保基金管理机构的预付结算的体系下，享受到服务更优、价格更廉、选择性更强的医药健康服务。同时，医保预付制还使患者减少了先前报销过程中的时间成本、人力成本和垫付风险。
其次，在有更多医保定点医疗机构（如发展更多的民营医院成为定点单位）和零售药店的前提下，医保预付制将使患者能够有更大的选择权，到符合自己医药消费需求和条件的医院或药店看病买药。目前，一些城市正在推行医保卡（个人账户），通过此卡的刷卡消费，能够方便患者在药店购药。今后，对于医保卡这种个人账户的使用，还应更加广泛地推行。如果医保卡能跨地区使用，将能盘活全国医保资源，真正方便患者的就医购药。
再次，在医保支付的内容方面，应对按“服务项目支付”和按“病种支付”进行区分。医保机构应鼓励患者在药店购买廉价的处方药。医保机构应和各地卫生行政部门达成允许医院处方外流的共识，提倡患者能够使用医保卡进行选择性购药。只有这样，患者的利益才能得到保证，医保资金的使用才会更有效率。
最后，对于属于个人账户的医保卡的使用还应更加开放。在某些城市或地区，还应该对患者不但能刷卡消费医保目录中的的药品，还能够进行预付保健类的医药消费（如体检等）这样的模式进行试点。
此外，不断降低医保支付结构中的起伏性和逐步提高封顶线，对推进全民医保和加大大病统筹的力度，也将是非常有益的。在整个医保支付机构中，此类政策调控变量也应当因时因地进行调整。
费用筹付，应以政府为主导
□安徽省枞阳县食品药品监督管理局 朱凌志
近年来，业内的专家学者对新医改展开了广泛、热烈的讨论，焦点集中在百姓生病以后如何为其提供医疗服务，其费用如何筹集、分担――是政府多分担一点，还是市场多分担一点等问题上，这也是新的医改方案所重点考虑和反复酝酿的主题内容。对此，笔者认为，应在充分兼顾我国现实国情和卫生保健事业长远发展的基础上，借鉴吸收国外成功管理经验和运作模式，建立以政府投入为主导，多层面参与，多形式推动的医疗费用筹付制。
要保证广大公众的公共卫生和基本医疗服务需要，充裕的资本积累是重要前提。为此，必须着力解决好资金来源问题。资金来源可分为个人缴纳、单位缴付、政府补贴三个部分。首先，政府承担的部分应等于或大于个人和单位承担的总和，即政府应该成为筹资的主体。而且，个人缴纳部分要与个人收入挂钩，建立个人医疗保险账户，每个人通过不间断地存入资金到专设账户，以每年交纳的费用（或说是投资增值）换取将来享受的福利。对于社会弱势群体，其不能承担的费用，可由政府通过国家税收或财政预算的方式，进行对应补贴，让每个人都能享受基本医疗卫生保障。其次，对于筹集来的资金，要改变由单一机构专门管理的模式，打破垄断格局，引入风险竞争机制，实行政府引导下的市场化运作，充分发挥社会保险服务机制对资金筹集、管理的灵活配置作用，多渠道，广覆盖地筹集医疗费用。政府还可以通过提供配套引导资金的形式，来弥补市场的不足部分。
在医疗费用的支付上，政府应该发挥职能优势，把有限的资金管理好，将其用于改善公共卫生条件，为百姓提供基本医疗保障服务上。政府在医疗保障资金的支付上，应突出对公立医院的资金投入，实行政策倾斜，购买其医疗服务，维护公立医院服务大众的公益性。同时，应尽可能减少对医疗服务机构的直接干预，向各种社会资本开放医疗保健服务，吸纳民营医院进入医疗服务市场，建立公平竞争条件下的多经济性质、灵活有序的医疗服务市场，促使医疗服务机构更加高效、高质量地提供医疗保健服务，保证公众能自由选择医疗机构，享受基本医疗保健服务的快捷与方便。
筹付模式，可多种机制并行
□上海精鼎营销咨询公司 胡品福
笔者认为，中国采取何种医疗费用筹资模式要经过细致分析。
目前，德国所采取的现收现付制的本质是工作的人养活不工作的人、年轻人养活老年人，其总的支出是通过所有正在工作的人交纳相关费用来支持的，适用于金字塔形人口结构，也就是出生率较高、年轻人较多、老年人较少的结构。但现收现付制度在德国也是有缺陷的：一是它不能适应社会人口结构的变化；二是它没有考虑医疗手段和医疗科技的进步――随着医疗科技的进步，人的预期寿命越来越长，老年人费用支出将越来越多。客观地说，现收现付制不适合低出生育率的国家。中国的情况比较特殊：虽然人口多，但人口结构并不呈金字塔形，老人、儿童和低收入者比较多。因此，中国并不适合用现收现付制来筹集资金。
对中国来说，采用资本积累模式是比较合适的。资本积累模式是和个人收入挂钩的，每个人不断地往自己的个人医疗保险账户里存钱，并通过投资方式增值，每年交纳的费用就是将来能享受的福利。这种方法对经济上的强势群体比较有利。因此，当经济上的弱势群体不能承担或只能承担少部分积累费用时，可由政府出面对弱势群体进行援助，实现收入再分配，让每个人都能享受医疗保障。
在医疗费用的支付方面，笔者认为，美国的DRG系统是比较可行的。它以平均标准支付住院费用，医院财务状况被密切监管，使得医院的管理变得更加专业化。但该系统也存在一些问题，比如门诊费用不在该系统支付范围内等。
综上所述，对中国医疗体制改革来说，关键是如何给消费者提供多样化的自由选择，逐步减弱按服务收费（或按项目收费）的主导性，采取多种付费机制的组合，激励医疗机构对参保者采取合理的诊疗和用药方案。门诊方面可以实行开放式“守门人”制度，即允许参保者在所有拥有普通门诊服务资格的医疗机构当中自主选择首诊机构，并且在一定期限内可以对其进行更换，形成参保人可以选医生，医生要争取更多参保人的局面。医保机构根据定点门诊机构所吸引的参保者人头数，依照多因素加权的方式支付固定的人头费。在这样的游戏规则下，门诊机构必须通过竞争参保者的定点选择来争取更多的人头费，必须考虑到参保者的健康维护而不是仅仅关注其医疗服务，必须高度重视其医疗服务（尤其是诊疗与用药方案的选择以及合理转诊制度的安排）质量的改善。对于大病治疗的临床诊疗和住院服务，医保机构可以采取按病种付费，即DRG支付模式。
来源：中国医药报
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